Đăng ký khám bệnh

Thông tin người đăng ký

Mã bệnh nhân (Không được điền)

Họ Tên (*)

Giới tính (*)

Nam

Nữ

Số điện thoại (*)

Ngày Tháng Năm sinh (*)

Số thẻ CMND/ Thẻ căn cước (*)

Số thẻ BHYT (Cả phần chữ và phần số)

Nghề nghiệp

Dân tộc

Tỉnh / Thành phố

Thành phố/ Quận / Huyện

Phường / xã

Số nhà / thôn / xóm

Địa chỉ nơi làm việc

Hình thức khám

Phòng khám

Ngày khám (*)

Giờ khám

Phút khám

Mô tả bệnh lý

Ảnh giấy chuyển

Gửi ảnh giấy chuyển tại đây